[广西群读片系列]
广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来，广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！
病例视频
病例讨论实录
一切∮随缘:
右肺上叶，中叶片状实变影，累积多个叶段，边缘清晰锐利，内部可见多个空洞影，病灶近端支气管似有堵塞，右肺胸膜可见散在多发大小不等结节，部分结节内部伴有钙化影，双肺似有小叶腺泡结节，肺门淋巴结略大。
临床:女性51岁，有慢性病史，近两周因高热，全身酸痛入院，实验室:血象，CRP,PCT略高，有低蛋白血症，考虑:
1:结核/NTM(建议完善结核痰涂片，XpertMTB/RIF)
2:奴卡菌(一般发生在结构性肺病，建议支气管镜肺泡灌洗液检查)
3:真菌(曲霉？隐球？)
joyzhy:
中年女性，急性起病，实验室检查炎性指标高。白蛋白减低。影像肺部多发结节及结片，边缘模糊，部分边缘膨隆，气道分布为主。增强扫描见片状坏死存在。诊断1急性起病、指标提示炎症，白蛋白低，肺部多发结片并坏死，考虑感染性病变（努卡菌？）2肿瘤，肺炎性肺癌，外朝内，并坏死区，但是坏死边缘清晰，不太支持，且临床明显炎性改变；其次淋巴瘤，坏死里面血管走形，纵隔淋巴结肿大，不能完全排除。最后诊断感染性病变（努卡）肺炎性肺癌淋巴瘤，建议抗炎复查，必要时穿刺。
王秀仙:
右肺上叶前段及下叶背段可见大片实变，沿着支气管走行分布，密度不均，可见低密度坏死，内支气管扩张，左肺可见散在小斑片影，双肺多发囊状支气管扩张，右侧胸腔积液，纵膈淋巴结肿大，临床发热，CRP升高，低蛋白，考虑奴卡。
黄高晓:
支气管哮喘，不排除长期使用激素，病前劳累。病灶支气管树分布，多灶性坏死形烂树叶考虑奴卡
宇宙:
中年女性，咳喘病史，两肺段支气管扩张，管壁增厚，结构性肺病，右肺上叶及下叶实变，上叶病变外朝内，上叶支气管阻塞，增强上叶病变不均匀强化，多发坏死，空泡，右肺中叶点片影，右侧胸水，实验室白细胞及CRP明显增高，考虑感染性病变，奴卡
若晗:
中年女性，每年发作，自行好转，未处理过，此次检查，血像高，右肺上叶实变，支气管粘膜凹凸不平，血管被挤压，增强后坏死不彻底，右侧胸腔积液，未坏死区强化明显，觉得像肉芽肿炎，奴卡高度怀疑
那个人:
中年，哮喘病史，未治疗，猜测可能会长期间断口服激素？急性病史，明确诱因，受凉淋雨，主要表现发热伴脓痰。病史支持肺炎链球菌可能。CRP及血常规指标明显异常，PCT轻度升高，免疫球蛋白升高，非单克隆。白蛋白低。总LgE轻度升高，肺泡灌洗液未见细菌生长。临床能提示的，ABPA，EGPA，奴卡？结核？隐球菌，气道曲霉病？CAP常见病原菌。好像常规辅助检查都不符合。影像，结构性肺病背景，支气管扩张？右肺上叶前段，背段大片实变，外围大，支气管壁厚，轻度扩张，实变边缘膨隆，实变明显强化，内有坏死或者粘液栓？边界相对清晰，但血管无破坏，无明显空洞，周围似有树芽，右肺中叶小叶间隔增厚，非结节状。左肺散在斑片，纵隔肺门淋巴结肿大无钙化，胸膜可疑受侵？胸水。综上考虑，首先病史的先往感染上靠，结构性肺病或者激素相关奴卡是否需要排除下，肺链非典型病原菌，影像及病史不太支持，曲霉？影像需考虑下，但病史没提喘及影像支气管改变不广泛，疑虑。隐球菌？影像不支持，结核，影像需怀疑。EGPA及ABPA影像不太支持。淋巴瘤？腺癌？需进一步排查
雪狐:
中年女性，有慢性咳喘病史，可疑哮喘史，近期发热咳嗽咳脓痰，白细胞升高，影像提示有支气管扩张，双肺多发多型病变，实变、坏死、结节样改变，局部有钙化，综合考虑此次为感染性病变，病原体：奴卡，鉴别曲霉
张军(Johnnyzhang):
中年女性，有哮喘病史，药物肯定有激素使用史，结合病程短，炎症指标，感染性疾病要考虑，影像学表现为多形态，病灶内有空洞，小数丫征，散在支气管扩张，血管穿刺行，强化不均匀，有胸腔积液，实验室检查有低蛋白血症，肿瘤标志物阴性，常规肿瘤排除；总免疫球蛋白指标高，但G、GM试验阴性，隐球检查阴性，真菌中曲霉、隐球不考虑；血管炎、抗核抗体阴性，不考虑血管炎相关疾病。综述，该病例常规要考虑努卡菌，鉴别结核、NTM。
goandsee:
这个病例单纯奴卡，引起叶间裂下坠如此明显，而且肺部痰栓明显，大量浓痰，
应该还双黄蛋可能性更大一些吧
毛勤香:
有哮喘病史，双肺多发斑片、团片状、结节影，内有坏死，部分树芽，支扩，纵隔淋巴结肿大，临床感染指标增高，支持感染，奴卡可能，鉴别NTM
赖晓宇:
合并肿瘤能排除吗
我会先排除肿瘤，肺腺癌和淋巴瘤
此基础上合并感染
大雄:
这个坏死倒不一定能区分肿瘤和炎性
但是有点疑问的是，2周的时间，奴卡能不能出现这么显著的实变？
主诉时间与肺部病变是否同步？
从病史和炎性指标来看，感染是存在的，应该没问题
前段支气管堵了，2区淋巴结大
肺部病灶感觉时间挺长了像慢性炎症
当然有支扩背景是可以支扩型奴卡的
金豆:
右肺实变为主，周围边缘模糊，支气管血管束走形感染性病变，结核可能。
赖晓宇:
原则上诺卡坏死也是很彻底的
尘缘:
感染是一定有，不过这个年龄，是否有肿瘤基础，也是需要警惕的
多发的小脓肿，两周多的病程，奴卡是肯定首先考虑。
这些还是支持脓肿
奴卡可以，既可以是亚急性化脓性感染，也可是有进展较快的。
谢加平:
两肺叶多发小斑片病灶，沿支气管血管束分布，右肺上叶前段融合大斑块，内见多发边缘清楚坏区及小气泡征（炎性特点），首选奴卡菌感染，其次与隐球菌，肺淋巴瘤鉴别。
张丽红:
急性发热，血常规白细胞高，还是首先考虑肺部感染。少见的细菌感染？到影像上，我会首先考虑淋巴瘤
张军(Johnnyzhang):
国内文献报道系统性红斑狼疮及肾病综合征是奴卡菌最常见的基础疾病。
国外文献报道COPD在奴卡菌合并的基础疾病中占比最大。单从影像学上很难和其他疾病鉴别，以下信息可考虑奴卡菌：
有慢性消耗性疾病长期使用激素、免疫抑制剂、肿瘤基础，不明原因发热、血象高，应用广谱抗生素无效，影像学多种形态并存，生化提示有低蛋白血症。培养找到奴卡菌。
张军(Johnnyzhang):
宿主因素：HIV、肿瘤、COPD、器官移植、糖尿病、长期使用激素或免疫抑制剂等。
临床表现：按感染部位不同可分为：
①肺奴卡菌：最常见
②皮肤奴卡菌
③颅内奴卡菌：肺脑同病。
④播散型奴卡菌：见于免疫缺陷，易侵犯脑、皮肤、腹腔、肝脏，形成迁徙性脓肿。
影像学表现：
①局限或弥漫肺部浸润影，可为GGO、斑片影、大部分以实变为主。
②单个或多个结节、团块影，结节大小不等，可见粟粒性结节。大部分为较大结节，易形成空洞。
③空洞：较为常见。
④累及胸膜，出现胸腔积液。
治疗：磺胺类、氨基糖苷类、部分头孢类、碳青霉烯类及喹诺酮类最敏感。
冰柠雨露:
中年妇女，青少年即有反复感染史，右上肺团片状影，总体上感觉良性，或许与先天发育有关，我查到了一个图和这个有点像，肺隔离症，就是没找到血管的证据，我这个意见是不是太离谱了，然后合并感染。
安智轩:
结核和奴卡怎么鉴别
好像都是抗酸阳性的
大雄:
奴卡是弱抗酸阳性抗酸阴性
病例结果
支气管肺泡灌洗液培养：圣乔治奴卡菌。
李萌老师解读奴卡菌
安智轩:
下面我们听李萌教授给我们讲解奴卡菌的相关资料
Lee:
1.革兰染色情况下，如果是对患者标本直接涂片镜检，分枝杆菌分散排列，不易被染色，形成所谓“鬼影细胞”（ghostcell）；而诺卡菌大多情况会聚集，革兰染色阳性（紫色），镜下看到似植物根须一样的结构，之前我已经发过图了，就是那个像树根一样的
2.抗酸染色：分枝杆菌阳性（红色），诺卡菌属阴性（蓝色）
3.弱抗酸染色：分枝杆菌阳性（红色），诺卡菌属阳性（红色）或弱阳性（部分被染成红色）
Lee:
安智轩:
这是我网上找来的
安智轩:
Lee:
刚才那是显微镜下的形态学，如果在宏观即菌落形态上，两者的区别主要如下：
1.分枝杆菌通常生长速度不快，慢生长分枝杆菌，比如结核分枝杆菌每18小时才分裂一代，生长速度很慢，我见过的结核生长最快的，也要八天时间才能肉眼见到菌落。而快生长分枝杆菌，比如脓肿分枝杆菌，四五天可以见到菌落。
2.诺卡菌生长速度虽然不及大肠肺克金葡，但是大多数种属速度也还是比较快，一般48-72h肉眼可见菌落。
3.分枝杆菌菌落表面粗糙或者光滑，颜色一般就是白色、黄色或介于两者之间，用接种环挑取时手感柔软，菌落容易被挑取。而诺卡菌大多数表面非常粗糙，颜色五花八门，很多种类就像生了根一般，用接种环很难挑取，手感坚硬。
Lee：
但是我还是建议，在学习之前，至少应该问问微生物的老师们，应该看些什么书。
为什么这么说呢？
就是从刚才大家的讨论之中，我就发觉还是有一些比较陈旧的观点。比如星型诺卡菌，在以前，尤其是分子生物学没有遍及的年代，这样划分无可厚非。
Lee:
然而大家要知道，星型诺卡菌这个概念，我们现在已经不用很久了。
星型诺卡菌，甚至都不能算是一个复合群；且这些诺卡菌之间，耐药情况不一样。
诺卡菌当然首选磺胺，但是我们经常遇会患者对磺胺过敏，或者是肝肾功能本来就受损的患者，考虑到如今的医疗环境，换成是我，我也不打算使用磺胺。
Lee:
不知道在座的各位老师里，所在医疗机构可以常规开展诺卡菌药敏吗？
所以目前诺卡菌治疗，仍然主流还是经验治疗。
如果体外耐药了，体内更加无效。
经验治疗就有这么一个问题：诺卡菌的菌种确定。
如果还是报告“星型诺卡菌”，鉴于“星型诺卡菌”旗下几十种诺卡菌的天然耐药谱五花八门，如果患者不能使用磺胺，如何经验治疗？
所以我们实验室，都是直接报告到种，因为种属确定了，经验治疗才能有的放矢。
这样才能在没有做药敏试验的情况下，最大限度地帮助到患者。
Lee:
今天的第二个问题就是：如何鉴定诺卡菌？
我们的手段是质谱+测序
有些很厉害的前辈老师，可以从形态猜出一部分种属，我没那本事，所以都是选择弯道超车。
不少诺卡菌，仅仅依靠传统的生化方法很难确定，质谱技术出现确实是一个福音，速度快，准确性还高
但是我们在实际工作中，也发现不少诺卡菌，质谱也很难应对
Lee:
所以我们从去年4月份开始启动了测序，生化+质谱都做不出来的，交由测序解决。当然测序也会混淆很少的几种诺卡菌，但是基本上已经足够了。
我们应该是广西第一家，也是目前唯一一家实现疑难罕见微生物全测序的实验室。
我们不但自己开展，医院提供帮助，广西各地都有不少稀奇古怪的菌株会送到我这里。
Lee:
那天我展示了我们这几个月以来测序的部分病原体，我相信那里面绝大部分病原体，各位老师可能都没有听说过。
Lee:
和别的实验室不一样的是，我亲自把关测序结果，我只要求测序公司给我原始数据，不要求他们出报告，以免出问题，我们就吃过这样的亏，测序公司素质参差不齐。
Lee:
不同的诺卡菌，其天然对某些药物敏感，对某些药物耐药，具体您可以参照《美国临床微生物学手册》（MCM）第11、12中文翻译版中提及的。
Lee:
对于这种罕见病原体，我们在按照正常流程发报告的同时，还能额外附上这一说明解释，以帮助临床医生能更快地做出应对
Lee:
Lee:
这个就是经验性治疗的基础
安智轩:
这样的检测报告太有临床指导意义了；
李老师再说说一下今天这个教堂诺卡
Lee:
这个我们没有统计过，但是就我们有限的病例来说，目前在我们实验室，没有很明显的统计学意义，各种诺卡菌都有。
建议看看国内相关文献
Lee:
刚才我说的那个质谱做出来是新星诺卡菌复合群，后来测序是青叶町诺卡菌。
上周我们遇到一个脑脓肿的，质谱也是新星诺卡菌复合群，但是测序是老兵诺卡菌。
青叶町诺卡菌和老兵诺卡菌都属于新星诺卡菌复合群。
刘华丽:
李老师，所有的奴卡菌用药都差不多吗？
Lee:
不会影响用药及治疗
如果患者能耐受磺胺，当然优先磺胺，若患者不能耐受，则要明确菌种，再根据指南选择敏感的药物
相关链接：
张嵩老师讲堂——奴卡菌
邂逅“奴卡菌”
李萌老师年5月14日（周四）晚8时《微生物实验室如何助力感染性疾病诊疗》
编辑：许慧良
审核：冯连彩徐晓
病例提供：医院滕翔
肺部影像联盟肺部影像联盟感谢您一直的支持！
本文编辑：佚名
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